甲型H1N1流感重症肺炎患者的“生命逆袭”

冬季是呼吸道疾病的高发期，近期以甲流为代表的流感引发关注。中国疾控中心数据显示，近期流感病毒阳性率持续上升，其中 99%以上为甲流。甲型H1NI流感是由新型的甲型H1N1流感病毒感染所致的急性呼吸道传染疾病，早期症状类似普通流感，部分病例可出现消化道症状。甲型HIN1流感发病有季节性，北方常在冬春季，南方一年四季都可出现，由于变异率高，人群普遍易感，从而严重危害人类生命安全。

流感的治疗主要包括对症治疗和抗病毒治疗。对症治疗包括休息、多饮水、使用解热镇痛药物等。使用抗病毒药物可以缩短病程、减轻症状，并降低并发症的风险。抗病毒药物应在症状出现后的 48 小时内使用，以获得最佳效果。目前常用的流感抗病毒药物包括磷酸奥司他韦和玛巴洛沙韦。

当甲流进展为重症肺炎、ARDS时，西维来司他钠可用于发挥肺保护作用。本病例为应用西维来司他钠联合ECMO治疗甲型H1N1流感重症肺炎患者。

病例信息：

主诉：

患者，女，59岁。因“发热1周余，加重伴呼吸困难1天”于2024.12.06入院。

现病史：

患者1周前无明显诱因下于家中出现发热，体温最高39.5℃，伴间断寒战，伴阵发性咳嗽咳痰，痰不易咳出，1天前呼吸困难加重遂至我院急诊就诊，查胸部CT平扫：双肺炎症，建议治疗后复查。 急诊行纤维支气管镜+肺泡灌洗，肺泡灌洗液提示甲流H1N1阳性。予以输液治疗效果不佳，经皮氧合90%左右波动，予以紧急气管插管后转入ICU。

既往史：

既往有免疫性血小板减少，长期服用海曲泊帕乙醇胺1#po，地塞米松片0.75mg 5#bid po，泮托拉唑40mg qd po

既往有高血压3年余，最高血压140+/90+mmHg，现服用氨氯地平1# qd。

既往有2型糖尿病3年余，不规律服用格列齐特2# qd。

查体：

体温 39.0℃; 脉搏 135 次/分; 呼吸 26 次/分; 收缩压/舒张压 108/63 mmHg （升压药维持）。镇静状态，双侧瞳孔2mm等大等圆，口唇紫绀，颈静脉无怒张，颈部及锁骨上未及淋巴结肿大，气管居中，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛跳痛检查不合作，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查：

2024/12/6

急诊血气分析+Glu+Lac：氧分压：66  ↓mmHg，二氧化碳分压：32  ↓mmHg，酸碱度：7.46  ↑，乳酸：3.9  ↑mmol/L，实际碳酸氢根：22.8mmol/L，细胞外碱剩余：-1.0mmol/L，全血剩余碱：-0.3mmol/L，氧饱和度：93.8  ↓%;

2024/12/6

凝血功能常规：凝血酶原时间正常对照：11.2s，D二聚体(原倍）：537.0  ↑ng/mL，凝血酶原时间*：12.8  ↑s，活动度：82.0%，国际标准化比率*：1.15，纤维蛋白原*：4.2  ↑g/L，活化部分凝血活酶时间*：29.1s，活化部分凝血活酶时间比值：0.9，凝血酶时间：15.4s，凝血酶时间比值：1.2;

2024/12/6

急诊心梗：高敏肌钙蛋白I：0.4998  ↑ng/mL，B型钠尿肽：386.2  ↑pg/mL;

2024/12/6

急诊肝功能：尿素：8.0mmol/L，丙氨酸氨基转移酶：8  ↓U/L，天冬氨酸氨基转移酶：27U/L，肌酐：67μmol/L，谷草/谷丙：3.38，尿素/肌酐：0.12，γ-谷氨酰转肽酶：12U/L，尿酸：109  ↓μmol/L，eGFR(EPI)：85  ↓mL/min，碱性磷酸酶：67U/L，总胆红素：20.8μmol/L，直接胆红素：6.7μmol/L，间接胆红素：14.1  ↑μmol/L，总蛋白：51.4  ↓g/L，白蛋白：27.9  ↓g/L，球蛋白：23.5g/L，白球比值：1.2。

2024/12/6

血常规+超敏C反应蛋白：超敏C反应蛋白：64.95  ↑mg/L，白细胞计数*：5.8**10^9/L，血红蛋白量*：110  ↓g/L，红细胞比积*：33 ↓%，血小板计数*：131**10^9/L

2024/12/6：

甲流+乙流+新冠核糖核酸检测：甲型流感病毒核糖核酸28.68/阳性（+），乙型流感病毒核糖核酸阴性，新型冠状病毒核糖核酸阴性。

2024/12/6：

胸部正位DR（床边）：两肺炎症，建议治疗后复查。

2024/12/6：

胸部CT平扫（薄层）：双肺弥漫性感染性病变，请结合临床并注意复查。

诊断：

重症肺炎（甲型流感病毒）；急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸衰竭；免疫性血小板减少；高血压；2型糖尿病；

治疗及转归：

转入ICU予以机械通气（IPPV模式、FIO2 100%,PEEP 5cmH2O），血氧饱和度75-86%左右波动，患者存在ECMO治疗指征，予以VV-ECMO治疗。

同时予以哌拉西林他唑巴坦针+奥司他韦片抗感染治疗，西维来司他钠针0.4g ivgtt qd（4.8mg/kg）连用十天纠正ARDS、艾普拉唑钠针抑酸护胃、艾司洛尔降低心率、补充人血白蛋白等治疗。

2024.12.12床旁胸片提示双肺弥漫性病变较前消散。ECMO支持下氧合指数逐渐改善，予以ECMO下机。

2024.12.13复查胸部CT对比前次双肺渗出可见显著消退。

2024.12.16逐步行脱机锻炼，2024.12.17成功脱机拔管。

2024.12.06胸部CT

2024.12.13胸部CT

2024.12.17胸部CT

ECMO团队上机过程

肺泡灌洗液NGS结果

实验室检查趋势图

讨论

H1N1型甲流合并重症肺炎、ARDS应用西维来司他钠可获得良好效果，能改善患者呼吸功能，降低炎性指标水平，有助于改善患者疾病转归。马静等［1］研究表明，西维来司他钠主要作用为抑制肺损伤，改善肺功能，减轻炎性反应。同时，药物能有效抑制肺上皮细胞及内皮细胞产生的炎性细胞因子，减少细胞因子刺激中性粒细胞释放弹性蛋白酶，打破肺损伤机制的恶性循环。西维来司他钠能降低ICU不同疾病合并ARDS患者炎性因子水平，且多数患者能获得良好治疗预后。分析原因: 西维来司他钠能选择性阻断弹性蛋白酶对于细胞外基质和上皮连接机构的降解，有助于缓解机体内的炎性反应，从而能获得良好的治疗预后［2］。

体外生命支持是一种暂时治疗经常规治疗无效的肺衰和（或）心衰的一种新方法，体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是迄今应用的最主要的体外生命支持设备之一，而静脉-静脉体外膜肺氧合（venovenous ECMO，VV-ECMO）装置是治疗心脏功能保持正常的呼吸衰竭患者的首选方法。VV-ECMO可使衰竭的肺处于休息状态，进行血液氧合，并排除CO2而有利于肺康复的侵袭性技术。VV-ECMO是体外生命维持的重要措施，是常规机械通气治疗无效的急性低氧性呼吸衰竭的有效的支持治疗选择。重度肺炎患者会逐渐出现呼吸困难，严重者进展为急性呼吸窘迫综合征，甚至出现呼吸衰竭。 而采取ECMO治疗可以辅助患者呼吸，充当人工心肺来替代肺功能，可以降低患者肺部负担，使其可以得到充分休息，是重度肺炎患者生命的最后一道防线［3］。ECMO能替代心肺功能，可以帮助患者改善缺氧情况，为治疗尽力争取时间。

本次报告的病例为H1N1型甲流合并重症肺炎、ARDS，应用西维来司他钠联合VV-ECMO治疗，效果显著，氧合指数改善明显，患者预后良好，为该类患者治疗提供应用价值。

作者：宁波大学附属第一医院 王磊

作者简介

王磊

医学硕士 宁波大学附属第一医院重症医学科主治医师

中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会委员

目前从事于神经重症领域临床及基础研究

在重症颅脑损伤、有创及无创颅内压监测、癫痫管理等疾病治疗上有丰富经验

参考文献：

［1］马静，李长力，赵聪源，等． 西维来司他钠联合气道压力释放通气治疗创伤所致重度 AＲDS 的临床疗效观察［J］． 临床研究，2024，32( 2) : 49-52．

［2］ Mwita S，Jande M，Katabalo D，et al． Ｒeducing neonatal mortality and respiratory distress syndrome associated with preterm birth: ascoping review on the impact of antenatal corticosteroids in low-and middle-income countries［J］．World J Pediatr，2021，17 ( 2) : 131-140．

［3］钱元霞，高爱梅，汤静．体外膜肺氧合治疗重症肺炎１例［Ｊ］．中国医药导报，2017,14（29）：174-177.

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