富德生命人寿江苏分公司告诉您意外未在定点医院能否理赔

[案例简介]

投保人王先生于2019年7月30日为其自己投保我司“富德生命倍健康重大疾病保险（2019版）（基本部分）”，基本保额20万元，保险期间终身，年交保费5180元，交费期限20年，同时输办理“富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）（有社保）”，基本保额200万元，年交保费333元。

2022年10月2日晚八点左右在南京市栖霞区长江路骑电动车时不慎发生意外，被电动车后视镜玻璃划伤右前臂，伤口10厘米，伤及肌肉导致肌腱断裂，功能受限，随后被送往泰康仙林鼓楼医院住院治疗，住院到2022年10月5日，出院后来我司申请理赔，公司理赔人员经查询该医院为我司条款规定的非定点医院，按照条款规定无法正常赔付，客户对此不满，告知是情况紧急才到就近医院就诊，经与分公司汇报，客户因意外导致的事故，考虑此次出险情况紧急，对前三天治疗所发生的医疗费用可以申请赔付。

最终，我司按合同约定赔付医疗费用保险金1545.47元。

[知识普及]

合同约定的定点医院

指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院，但不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房（联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限）、民营医院等。

[风险提示]

投被保人在发生事故后，特别是意外事故，应主动联系业务人员，询问公司医院定点情况，按照条款规定到定点医院进行治疗，避免因非定点医院原因导致无法理赔。中支营运理赔人员应加大对业务人员针对我司条款规定的定点医院的相关事宜进行宣导，通过业务人员多次宣导，来提高客户对定点医院的了解，避免因非定点医院拒赔而引发的投诉案件发生。

富德生命人寿江苏分公司

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