湖南泸溪：事前预警“治未病” 守牢人民“看病钱”

“有了这个系统，我看病更放心了。”6月24日，糖尿病包姓患者来到湖南泸溪县人民医院内科就诊，当他看到医生打开医保事前预警系统弹出提醒后修改医嘱更换药品时，不仅发出感慨。原来该患者之前因肝功能不全在县医院就诊过，系统识别出药品禁忌，医生根据预警为患者提供更为周到的医疗服务。

这是湖南省泸溪县医保事前提醒系统运行的一个实例。面对医保基金监管“事后查处、被动整改”的难题，泸溪县主动创新、精准施策，开展全县所有定点医药机构医保事前提醒系统全覆盖接入工作，通过科技赋能全面重塑医保监管模式，守牢人民群众“看病钱”“救命钱”。

从人防”到“智防”，筑牢事前“防火墙”。以往，医保基金监管多侧重事后追查，虽然能挽回损失，但违规行为已经发生。泸溪县充分利用数智化手段，依托医保事前提醒系统的“规则库”和“知识库”，对医院、零售药店、村卫生室的诊疗行为和费用结算数据进行实时比对，对医师在开处方、医嘱实时规则校验，对限适应症用药、超医保支付范围用药、超量用药、重复开药、重复检查、项目过量使用、项目互斥进行弹窗提示，对套用医保账户就诊事前拦截，将监管节点精准前置到“诊疗行为发生前”。这种“智能把关”模式，推动泸溪医保基金监管从“人防”向“智防”转变。

闭环管控，数据赋能“治已病”防“未病”。泸溪县依托医保智能监管系统，通过建立经办机构三级人工复核，实现全覆盖抽审；实行分业务场景精准事中专项审核；建立预警拦截、限时申诉、违规拒付、台账整改闭环流程等事中规范和将系统规范使用情况纳入定点医药机构协议管理和年度考核体系等事后核查的方式构建医保资金使用“事前预警、事中规范、事后核查”的全链条监管体系，切实把智能监管效能转化为规范服务、守护基金的实际成效。目前，全县148 家定点医疗机构、51 家定点协议零售药店已全面启用医保事前提醒功能，覆盖率100%。本月累计发出预警提醒2688次，拦截违规结算2688单，涉及2688人次，有效保护医保基金180973.31元，全力守护了人民群众的“看病钱”“救命钱”。

同时，紧盯医保基金监管关键环节，聚焦定点医药机构规范运行，分层分类开展专项排查与自查自纠工作，全力堵塞基金使用漏洞。并加大医保惠民力度，上线门诊慢特病、双通道谈判药品待遇认定线上办理系统，实现群众掌上申报、全程网办，同步保留线下窗口兜底渠道，减少群众跑腿办事。全面实施参保孕产妇政策范围内住院分娩零自付政策，有效降低生育家庭医疗支出。及时办理补偿救助820件,补偿2299680.18元，惠及群众718人次，让医保惠民落在实处。（胡灵芝 许源）