富德生命人寿甘肃分公司温馨提示：履行如实告知义务 维护保险最大诚信

一、案例标题

履行如实告知义务 维护保险最大诚信

二、案例简介

2018年6月，客户吕先生为自己投保了一份重疾险，并附加住院医疗保。2025年11月，吕先生因“胆囊结石伴随胆囊炎”住院治疗，出院后向保险公司申请理赔。保险公司在理赔审核时发现，吕先生在投保前曾因“胆囊结石”问题两次住院治疗，但未在投保时如实告知。因吕先生未履行如实告知义务，且未告知的病史（胆囊结石）与本次出险原因直接相关，根据保险法及合同约定，保险公司最终做出如下决定：对本次“胆囊结石伴有胆囊炎”的理赔申请不予赔付，并对该份保单中“肝囊肿”的相关疾病责任作免除处理。

三、案例评析

吕先生在投保前已因“胆囊结石”多次住院，属于重要的既往病史。其在投保时未向保险公司如实告知该真实情况，违反了保险的最大诚信原则。根据我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。”

本案中，吕先生未告知的病史与后续发生的保险事故（胆囊结石治疗）直接相关，属于足以影响保险公司承保决定的重大事项。因此，保险公司依据法律规定和合同约定做出拒赔和部分责任免除的决定。

四、风险提示

1.遵守最大诚信原则：如实告知是投保人的法定义务，也是保险合同成立的基础。对于保险公司在投保书中询问的事项，特别是既往病史、家族病史、职业风险等，必须逐项如实回答，不得有任何隐瞒或遗漏。

2. 切勿心存侥幸心理：部分消费者可能因担心加费、除外承保或被拒保而故意隐瞒病史。请务必认识到，这种侥幸心理往往会给未来的理赔埋下重大隐患。根据《保险法》规定，故意不履行告知义务的，保险公司不仅不承担赔偿责任，甚至可能不退还保险费。

3. 规范填写投保资料：如有既往病史，应在投保书上详细写明具体疾病、诊断时间、治疗医院、目前状况等信息。建议保留好相关的就诊病历、检查报告等资料，以便保险公司核保人员进行准确的风险评估。

4. 认真阅读合同条款：投保时务必仔细阅读保险条款，特别是保险责任、责任免除、犹豫期、等待期及如实告知义务等关键内容。如有任何疑问，应及时向具备资质的保险销售人员或保险公司官方客服咨询，确保对合同内容充分理解后再行签署。