三甲医疗进乡村，五年组团式“帮扶”乡村留守老人，改善乡村慢病管理现状

“我们是同一个团队，针对同一个村、同一个群体，持续的、常年地进行慢病管理。”这句承诺，首都医科大学附属北京中医医院心血管科首席专家刘红旭主任坚守了五年。从2022年谷雨至今，他带领团队扎根长哨营满族乡二道河村，用组团式帮扶为留守老人筑起健康防线，真正做起了乡村健康的“第一责任人”。

首都医科大学附属北京中医医院心血管科首席专家刘红旭。李重阳 摄

一场持续五年的“健康之约”

4月20日，谷雨时节。长哨营满族乡二道河村又一次迎来了熟悉的“白大褂”。北京市三甲医院专家团队与村民齐聚一堂。2022年谷雨，团队首次随“健康好乡村”公益项目来到二道河村。普查发现，这个以留守老人为主的村庄，高血压、高血糖、高血脂问题突出，村民人均每日食盐摄入量高达12克，远超世卫组织建议的5克标准。更令人揪心的是，不少老人血压高达200毫米汞柱却因无症状而不以为然。“检测完不管指标有事或没事就着急去干活”，首都医科大学附属北京中医医院心血管科病房护士长刘超描述帮扶初期的真实情景。

正是从那时起，刘红旭决定把二道河村作为“三甲助三农”的落脚点。“我们希望做到从普查到教育到干预的全过程健康管理。”他定义项目核心目标。

把“看不见的风险”摆到老人面前

五年来，团队每年进行一到两次全村免费健康普查，覆盖血糖、血压、血脂。“多数村民合并血脂高、血糖高，部分患者反复脑梗后遗留认知功能障碍，偏瘫。”首都医科大学附属北京中医医院副主任医师刘巍介绍。但比疾病更棘手的是健康意识的空白。为此，刘红旭团队采取了扎实的“组合拳”：

建立健康档案：为每位老人记录历年体检数据，形成可追溯的健康台账。

发放“小纸条”：每次测量后，给老人一张写着血压、血糖、血脂数值的小纸条，方便留存对比。刘超说：“非专业人士容易忘，有了小条，下次来他们自己就会问‘跟上次检查比怎么样’。”

入户饮食调研：医护人员走进老人厨房，发现大罐腌菜、大袋食盐、大桶酱油普遍存在。他们没有简单说“少吃盐”，而是购买小瓶盐、小勺帮老人直观估量用量。

这些看似琐碎的举措，一点点撬动了老人们的健康观念。

从节气养生到八段锦，让健康融入日常生活

作为中医医院的专家团队，中医药特色贯穿帮扶始终。刘巍带来接地气的养生讲座，围绕谷雨时节湿气重、气温波动大的特点，讲解健脾祛湿、预防感冒、关节养护等实用知识。讲座后，三位医护人员现场教学养生操，动作简单易学，贴合老年人身体特点，村民们积极参与。

三位医护人员现场教学养生操。李重阳 摄

日常干预中团队同样融入中医药手段：为高盐敏感型高血压老人发放控盐“小勺”，提供中药辅助降压，使用健脾化湿药物和代茶饮帮助减少痰湿，教老人练习八段锦、太极拳作为日常锻炼方式。

五年坚守，交出了怎样的成绩单？

数字是最有力的证明。刘红旭介绍，经过五年持续干预，二道河村村民健康状况发生显著改变：食盐摄入量从人均每日12克降至10克；高血压认知率、服药率、控制率明显提升，血压水平整体改善；健康意识从“不关注体检报告”转变为“主动定期随访” ；心脑血管并发症风险随血压平稳、血糖达标率提升、血脂管理加强而下降。

随访频率从最初一年一次增加到一年四次，每隔两三个月就有医护进村。“从普查到教育到干预的全过程健康管理，才是真正改变乡村慢病现状的办法。”刘红旭表示。此外，活动现场“刘红旭教授中医药科研基地”正式揭牌，该科研基地将落地在燕山中医药博物馆，为乡村健康产业发展注入强劲动力。

“刘红旭教授中医药科研基地”揭牌。 李重阳摄

“你们来了”到“又来啦”：一种超越医患的情感联结

五年的组团式帮扶，让医护人员与村民之间结下了深厚的感情。“村民对我们非常热情，见面就说‘又来啦’。”刘超笑着回忆。

对于村里子女不在身边的留守老人，这些城里来的医生护士不仅是健康守护者，也成了定期见面的老朋友。59岁的王国兰说：“他们比我们自己还操心身体，每次来都问这问那，教我们怎么吃、怎么动，真的很感动。”

这种情感联结是“三甲助三农 - 二道河模式”持续深化的土壤——没有信任，再好的医疗资源也难以落地。刘红旭表示：“我希望把帮扶模式从二道河村推广到长哨营满族乡24个自然村。”团队正探索“燕山健康公社”模式，为燕山地区乡村慢病管理提供可复制经验。

给中老年朋友的三条健康忠告

现场，刘红旭为广大的中老年朋友总结出三条简单实用的健康建议：

第一，少吃盐。 “针对高血压的患者，首先要低盐饮食。”高盐饮食是高血压的重要诱因。可以尝试用小勺帮助估量用量，逐步减少腌菜、酱油的摄入。

第二，规范用药。“高血压患者要好好吃药。”不要凭感觉停药或减量。

第三，保持健康生活方式。 适当锻炼，如练习八段锦、太极拳；顺应节气调整饮食起居；定期监测血压、血糖，做到心中有数。（文/吴娜）