DRG/DIP改革下的保障升级:百万医疗险如何破解外购药困境?
随着我国人口老龄化的加剧,医疗需求激增,医疗费用支出也在持续攀升。根据国家统计局发布的最新数据,2024年末,我国60岁及以上人口首次突破3亿人,占全国人口的22%。在医疗机构所发生的费用中,占比为27%的退休职工却消耗了57%的医保费用。
与此同时,我们也观察到,医保收入的增长速度却在放缓,参保人数近年来也出现小幅下滑。根据《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示,职工医保基金收入增速创下近十年新低,仅仅只有3.5%。
尽管现阶段国内医保基金整体运行良好,但在多重因素的“夹击”下,医保基金的运作压力也在日益增大。2018年国家医保局成立,整合定价权与支付权,推动“医疗、医保、医药”协同改革,并在2021年底提出DRG/DIP三年行动计划,到2024年超90%统筹地区全面覆盖落地。
传统的医保支付方式是按项目付费,即用多少结算多少。这一操作方式简单便捷,但容易诱发医疗费用的不合理增长,导致“过度医疗”。DRG/DIP改革后,则是按病种付费,同病同价。整套治疗的花费会通过科学测算提前“估价”出来,医保局按照提前定好的“打包价”来给医院“打钱”,超出这个标准之外的费用,需要由医院自行承担。
DRG/DIP改革对传统健康险带来新挑战
DRG/DIP改革,具有显著的积极意义。它在保障患者的治疗效果、提升医疗资源利用效率的同时,加强对医疗费用的管理,防止“过度医疗”,控制医保基金支出,进而缓解医保体系的潜在压力。
但这也使得公立医院的控费压力增大,院内药械更倾向于优先使用国产,进口药械的使用受到限制。患者想要使用进口药械,通常需转院外渠道自费采购且走不了医保,导致患者外购高价药械的负担激增。
患者在医疗方面经济负担的变化,也进一步激发了对商业健康险特别是百万医疗险的需求增大,并希望能通过商业健康险来覆盖他们对外购药械、特效药等的需求。然而尴尬的是,传统的百万医疗险对外购药械保障方面存在诸多限制,外购的高价药械不属于报销范围,难以满足患者的保险需求。
同时,DRG/DIP改革后,患者的次均住院费用显著下降。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》,居民次均住院费用为1.28万元,经医保报销后,个人自付部分大多低于1万元。而传统百万医疗险的免赔额往往为1万元或更高,导致改革后患者自付费用部分很难达到理赔条件。
百万医疗险市场正在悄然生变
百万医疗险的创新迫在眉睫。事实上百万医疗险市场也在悄然生变,部分保司也在通过对保障责任的迭代升级,主动应对DRG/DIP改革下的考验。
保障内容方面,很多保险公司通过对原有产品的迭代升级或者推出特色版本等方式,将外购药械报销、特效药加入保障责任。例如,中国人保APP上的“民医保3.0”,就是在原有的“民医保2.0”的基础上,针对DRG/DIP改革后患者的热点需求,专项强化了外购药品、医疗器械的保障,最高可100%报销外购药械费用。而像太平洋健康的“蓝医保”系列,推出了特色版本“蓝医保(好医好药版)”,也是扩展了特需医疗、外购药械责任。众安保险的“尊享e生2025”也是取消疾病种类、药品清单限制,支持所有符合医疗必要性的外购药械。
理赔门槛方面,通常会采用家庭共享免赔额、附加可选免赔额等方式,来降低理赔的实际门槛。例如,“民医保3.0”除了提供“住院0免赔”可选责任外,还采用“全家共用1万免赔额”的设计,且在无理赔情况下免赔额可逐年递减1000元,最低可降至7000元。而“蓝医保(好医好药版)”在附加责任中提供了“住院0免赔”选项,并提供3000元与5000元两档计划。”
此外,对于非标体人群而言,能够获得长期稳定的医疗保障尤为关键,他们会更关注产品的续保条件。针对这一需求,多家保险公司先后推出了可续保20年的长期医疗险。以上文提及的“民医保3.0”为例,其备受青睐的原因除了保障内容强大外,也在于其保证续保20年的超长续保期。
在各类保障产品迭代升级的同时,价格并没有大幅提升。笔者按照30岁、有社保去进行测算,在选择了特药与院外药械责任的情况下,购买一份“民医保3.0”的年度保费也仅需240元。这意味着,每个月只需要20元,就可以实现对外购药械费用的全额覆盖。这也就可以解释和民医保3.0互为“姐妹篇”的“金医保 3号”为什么也在市场爆火,始终排在同类型健康险热销榜的前列。
当然,除了“产品升级”外,“服务升级”也是商业健康险转型的另一焦点。商业健康险从过去的“被动赔付”模式要逐渐走向“主动管理”模式。通过前端干预、中端优化医疗资源使用效率、后端加强病后康复与长期护理服务,构建多层次、全周期的健康服务生态体系。目前,保司大多都是通过提供家庭医生服务、慢性病管理、院内照护、居家护理、运动课程等各类增值健康服务,帮患者触及更多的医疗资源,解决就医全流程中的痛点问题。
未来,也期待商业健康险能探索出,实现从一个单纯的财务补偿角色,向多元化服务医疗资源整合者的角色跃升。
更多元化的升级方案,更完美地适配DRG/DIP改革需求。
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