抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南

2024

摘要

药物性肝损伤是患者抗结核治疗过程中最常见的药物不良反应之一，为提高临床医师及结核病防控工作者对抗结核药所致药物性肝损伤（anti⁃tuberculosis drug⁃induced liver injury，ATB⁃DILI）的正确诊断和处理能力，中华医学会结核病学分会于2013年组织相关专家制定了《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》，2019年对该建议进行了更新，形成了《抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2019年版）》，上述建议和指南的出台对规范我国ATB⁃DILI的诊治以及提升临床处理能力起到了重要的指导作用。根据全球近年来的相关领域研究进展，更新现有的文献证据，中华医学会结核病学分会对指南进行修订和更新，形成了《抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）》［1］。

本次指南更新内容主要包括以下几个方面：

（1）流行病学：ATB⁃DILI发生率全球呈现明显的上升趋势，我国为9.5%~14.1%。

（2）危险因素：强调减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险。

（3）发生机制：可分为固有型、特异质型和间接型。ATB⁃DILI的发生与多种机制相关。

（4）ATB⁃DILI的诊断：提出肝脏生化诊断阈值标准仅适用于急性 DILI的诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI的诊断。伴基础肝病患者，当转氨酶较基线水平升高1倍或肝脏生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑DILI的可能性。在RUCAM量表的应用基础上，建议结合专家意见进行因果关系评估，避免误诊及漏诊。

（5）ATB⁃DILI的严重程度分级：调整为4级。

（6）保肝药物：推荐根据 ATB⁃DILI的肝损伤类型应用保肝药物。

（7）抗结核药物：环丝氨酸和利奈唑胺可在不能组成有效抗结核治疗方案时应用；对于合并基础肝病或其他疾病的患者，可进行多学科会诊，在专业药师的参与下制定个体化方案。

本指南共形成23条推荐意见，为 ATB⁃DILI 的规范诊治提供了临床证据和决策依据。

推荐意见

ATB-DILI的危险因素，临床分型及表现

【推荐意见1】明确危险因素可以预防和早期发现ATB-DILI。NAT2慢乙酰化基因型和GSTM1基因变异、高龄、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV感染、营养不良和酒精（乙醇）摄入是ATB-DILI的危险因素（2，B）。

【推荐意见2】疑似ATB-DILI患者需计算R值，R值=（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN），ALT、ALP值应在同一天获得，最多间隔不超过48 h，在病程中的不同时间计算R值，有助于准确判断DILI的临床类型及其预后（2，C）。

ATB-DILI的诊断和鉴别诊断

【推荐意见3】完整的病史采集应包括：既往用药史、临床特征、肝脏生化指标动态改变特点、药物再刺激反应、伴随疾病和基础肝病等（4，B）。

【推荐意见4】肝脏生化检查至少包括：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或INR（3，B）。

【推荐意见5】疑似ATB-DILI患者应常规行腹部影像学检测（3，B）。

【推荐意见6】肝活组织检查有助于DILI的诊断和鉴别诊断。下列情况应考虑肝活组织检查：（1）经临床和实验室检查仍不能确诊DILI，尤其是不能排除自身免疫性肝炎且考虑应用免疫抑制剂；（2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象；（3）停用可疑药物1~2个月，肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低；（4）怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时；（5）肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤（4，B）。

【推荐意见7】诊断急性ATB-DILI时，肝脏生化检测需达到下列2个阈值标准之一：（1）ALT≥3×ULN和（或）TBil≥2×ULN；（2）AST、ALP和TBil同时升高，且至少1项≥2×ULN（4，C）。

【推荐意见8】ATB-DILI的诊断标准：（1）有使用可能引起肝损伤的抗结核药物暴露史。（2）停药后异常肝脏生化指标迅速恢复：肝细胞损伤型患者血清ALT峰值水平在8 d内下降≥50%为高度提示，在30 d内下降≥50%为重要提示；胆汁淤积型患者血清ALP或TBil峰值水平在180 d内下降≥50%为重要提示。（3）排除其他病因或疾病所致的肝损伤。（4）再激发反应阳性。上述诊断标准中的3项符合即可确诊为ATB-DILI，（1）、（2）两项符合为疑似病例，实践的中的ATB-DILI绝大多数为疑似病例（3，B）。

【推荐意见9】对于造成严重肝损伤的药物，尽量避免再次应用（4，B）。

【推荐意见10】推荐RUCAM量表作为因果关系评估的主要方法。>8分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，1~2分为不太可能，≤0分为可排除。在联合应用多个肝损伤抗结核药物、伴随基础肝病、新药临床试验等情况下，按照RUCAM量表评估ATB-DILI的可靠性会降低，造成漏诊或误诊，建议结合专家意见进行因果关系评估（3，B）。

图1 抗结核药所致药物性肝损伤（ATBDILI）的诊断流程

ATB-DILI的预防

【推荐意见11】建议所有患者在开始抗结核治疗前进行基线肝脏生化、HBsAg（如HBsAg阳性，进一步查HBV DNA）、抗-HCV检测，以及腹部影像学检查（3，B）。

【推荐意见12】无高危因素者，建议每个月监测1次肝脏生化指标（4，C）。有高危因素者或联合应用肝损伤药物者，在抗结核治疗的前2个月，每2周监测1次肝脏生物化学指标；其后每个月监测1次（2，B）。

【推荐意见13】减少或避免其他损害肝脏药物的合并应用，中药的合并应用需评估获益与风险（4，C）。

【推荐意见14】ATB-DILI患者合并病毒性肝炎，如具有抗病毒治疗指征，建议尽快给予抗病毒治疗（3，B）。

【推荐意见15】可根据NAT2的基因多态性指导异烟肼剂量（4，C）。

【推荐意见16】对于有肝损伤高危因素的人群，可考虑预防性应用保肝药物（4，C）；但不建议在普通人群中常规应用（2，B）。

ATB-DILI的处理

【推荐意见17】发生ATB-DILI应立即停用可疑药物（4，A）。

【推荐意见18】早期静脉注射N-乙酰半胱氨酸有利于成人药物引起的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭。儿童患者暂不推荐（4，D）。

【推荐意见19】糖皮质激素的应用需慎重，不能作为ATB-DILI的常规治疗（4，C）。可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DILI（3，B）。

【推荐意见20】对于ALT/AST明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI，推荐应用双环醇和（或）异甘草酸镁（2，B）。

【推荐意见21】对于ALT/AST升高的轻、中症肝细胞损伤型DILI，可合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱等药物（4，C）。对于ALP/GGT/TBil升高的胆汁淤积型DILI，可选择熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸（4，C）。不推荐2种或以上都以降低ALT为主的药物联合应用（4，B）。

【推荐意见22】对药物性急性/亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭等重症患者，建议肝移植治疗（2，B）。人工肝（高容量血浆置换、双重血浆分子吸附系统等）可作为有益选择（4，C）。门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平（4，C）。

【推荐意见23】在肝功能恢复中（后）应根据患者的肝损伤程度、有无肝损伤相关危险因素和结核病严重程度等进行综合判断，合理选择抗结核药物（4，C）。

相关推荐

《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》

免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。