肝衰竭诊治指南

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断、治疗和预后等问题不断进行探索。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组在我国《肝衰竭诊治指南（2018年版）》的基础上对指南进行了全面更新，以指导和规范肝衰竭的临床诊疗[1]。

一、肝衰竭的定义和病因

1. 定义

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病及腹水等为主要表现的一组临床症候群。

2. 病因

见表3。

二、肝衰竭的分类和诊断

1. 分类

基于基础肝病病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭分为4类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭［acute（subacute）on-chronic liver failure，ACLF或SACLF］和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF），见表4。

2. 组织病理学表现

见表4.1。

3. 临床诊断

见表4.1。

4. 肝衰竭诊断格式

肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分级。

5. 疗效判断

(1) 疗效指标：肝衰竭主要疗效指标是短期生存率（4及12周无移植生存率）。次要疗效指标包括①症状；②并发症；③器官衰竭；④实验室指标。

(2) 疗效判断标准：①临床治愈率；②临床好转率；③临床恶化。

6. 预警预后评估 肝衰竭预警预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期、动态预后评估的重要性。国内外学者基于上述不同诊断标准，建立并更新了各自标准下ACLF预后评分模型，包括CLIF-C ACLF评分、COSSH-ACLF评分、COSSH-ACLF II评分、APASL-AARC评分和NACSELD-ACLF评分（表6）。

三、肝衰竭的治疗

目前肝衰竭的治疗包括3个方面：一是内科综合治疗，二是人工肝治疗，三是肝移植治疗。原则上强调早诊断、早治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症，维持或支持器官功能稳定。整个治疗过程中应动态评估病情、加强监护，及时联合人工肝、桥接肝移植，降低病死率。

1. 内科综合治疗

(1) 一般支持治疗：包括卧床休息、密切监测生命体征和实验室指标、维持水电解质平衡、营养支持等。

(2) 对症治疗：包括抗炎护肝药物、微生态调节治疗、免疫调节剂的应用等。

(3) 病因治疗：去除诱因，针对不同病因进行治疗，如抗病毒治疗、停用导致肝损伤的药物、解毒治疗等。

(4) 并发症的内科综合治疗

①脑水肿：可选用甘露醇、高渗盐水、襻利尿剂、人血白蛋白等药物进行综合治疗，必要时借助人工肝支持治疗。

②肝性脑病：需识别并去除诱因，调整蛋白质摄入及营养支持，应用乳果糖、利福昔明等药物调节肠道微生态，选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物、益生菌或微生物粪便移植等方法改善症状。

③感染：应常规进行病原学及感染相关检查，依据经验合理选药，并根据药敏试验结果及时调整。

④低钠血症及顽固性腹水：可采用托伐普坦等药物治疗，同时限制钠盐摄入、联合利尿剂、应用特利加压素、腹腔穿刺放腹水、输注白蛋白或采取TIPS治疗等。

⑤AKI及肝肾综合征（HRS）：积极预防是关键，一旦诊断，应尽快查明病因并控制，合理补液扩容，必要时使用血管收缩药物联合白蛋白治疗，适时开展肾脏替代治疗。

⑥消化道出血：应立即使用质子泵抑制剂、血管活性药物，预防性应用抗菌药物，尽早扩容补液，恢复血流动力学稳定后尽快完善内窥镜治疗，必要时采用三腔管压迫止血或TIPS治疗。

⑦肝肺综合征和门脉性肺动脉高压：PaO2<80 mmHg时给予氧疗，重度门脉性肺动脉高压患者可尝试使用扩血管药物改善血液动力学。

2. 非生物型人工肝支持治疗

人工肝是一种体外支持系统，通过清除血液中的毒素和补充必需物质，暂时替代肝脏的部分功能。其适应证包括各种病因引起的ALF、SALF和ACLF早中期患者，以及肝移植前后的相关患者。尽管存在一些相对禁忌证，但在病情需要且患者或家属充分知情同意的情况下，仍可选择相对安全的治疗模式，并在治疗前后严密防范出血、凝血、感染等并发症。

3. 肝移植

是治疗各种原因所致的终末期肝功能衰竭的最有效方法，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。

对于ALF、SALF和CLF患者，MELD评分是评估肝移植的主要参考指标。对于ACLF，在积极治疗后CLIF-C分级为2~3级的患者应尽早行肝移植。合并肝癌、严重肾损伤或终末期肾病的肝衰竭患者，在满足相应条件时也可考虑肝移植或肝肾联合移植。然而，存在严重脑水肿并发脑疝、严重循环功能衰竭、持续严重感染、合并肝外未控制恶性肿瘤或严重精神疾病等情况的患者，则不适合进行肝移植。

四、展望

肝衰竭预警与诊疗是国际难题，需深入研究发病机制，融合多学科技术发现并筛选精准宿主标志物，结合临床参数，早期识别、监测高危人群，建立高证据等级的预警、诊断及分级分期标准；研发多种肝脏相关技术，实现个性化治疗，促进肝细胞再生与肝脏功能恢复；借助先进技术对恢复期患者远程监控、智能化管理，攻克高病死率难题。

门冬氨酸鸟氨酸：肝衰竭治疗的重要助力

在肝衰竭的复杂治疗过程中，门冬氨酸鸟氨酸可通过多重药理机制发挥重要作用。

门冬氨酸鸟氨酸可有效降低肝衰竭患者血氨水平，改善肝性脑病症状，提高患者的生活质量[2]。在肝衰竭的综合治疗方案中，门冬氨酸鸟氨酸可与其他治疗手段协同配合，形成强大的治疗合力[3]。无论是在改善肝功能指标，还是在减少并发症发生风险方面，都展现出了良好的应用前景。

参考文献

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2024年版)[J].中华临床感染病杂志,2024,17(5):321-339.

[2] Pérez Hernández JL, Higuera de la Tijera F, Serralde-Zúñiga AE, et al. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepatic encephalopathy in patients with liver failure. Ann Hepatol. 2011 Jun;10 Suppl 2:S66-9.

[3] 于彦召,李纳纳.解毒凉血方联合门冬氨酸鸟氨酸治疗HBV相关慢加急性肝衰竭患者的疗效观察[J].首都食品与医药,2020,27(03):179.

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