甲流“突袭”致重症肺炎：一例患者多病原体感染的综合救治丨病例分享③

各种病原体引起的免疫受限因素咳导致机体防御力下降，从而引起炎性反应综合征。甲型流感病毒感染可造成肺部组织损伤和重症肺炎的发生，如治疗不及时可大大增加患者的死亡率。

今日我们分享1例在感染甲型流感后导致重症肺炎的病例，患者同时合并有Ⅰ型呼吸衰竭及真菌感染；肺部CT提示两肺广泛的间质纤维化及渗出病灶，应如何治疗？

主诉

咳嗽、咳痰8天，发热、胸闷、气喘3天。

现病史：

患者2024年12月15日就诊，8天前出现咳嗽、咳黄痰粘痰，咳痰费力，就诊社区医院，住院静点“莫西沙星”4天，症状略有缓解后出院。

3天前出现发热，体温最高达38.8℃，胸闷、气喘，自行在家口服“头孢克洛胶囊”抗感染治疗，口服“对乙酰氨基酚”对症退热。病程中有出汗、乏力、恶心、呕吐，饮食、睡眠欠佳，大便2至3天一次，体重减轻。

查体：

体温：36.0℃,脉搏：88次/分,呼吸：28次/分,血压：134/86mmHg。一般状态欠佳，结膜无充血水肿，鼻翼扇动，口唇发绀，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，脊柱、四肢无畸形，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。

既往史：

2型糖尿病史6年，口服格列齐特缓释片降糖治疗。窦性心动过速3年，未予干预。2022年9月13日由当地肿瘤医院诊断为“右肺中叶鳞癌”，行TC方案（白蛋白紫杉醇＋卡铂）＋信迪利单抗免疫治疗共7周期，肺部IMRT放射治疗30次（具体剂量不详）；2023年11月复查发现疾病进展，开始改为吉西他滨＋奈达铂化疗共4周期；2024年4月复查肺部、全腹部CT提示疾病进展，多发淋巴结转移，逐行肺部IMRT放射治疗25次（具体剂量不详）；2024年7月肿瘤科行腹膜后淋巴结SBRT:PVT:48Gy/6F；2024年7月23日开始紫杉醇胶束420mg化疗，替雷利珠单抗200mg第二周期，2024年9月起予紫杉醇胶束＋替雷利珠单抗治疗，过程顺利。

辅助检查：

外周血氧饱和度85%。

（40%吸氧下）血气分析：pH 7.46,pCO2 23.1mmHg, pO2 55mmHg，HCO3- 19.4mmol/L。

肺CT：1.双肺间质纤维化；肺气肿；肺大疱；纤维索条；肺内钙化灶。2.双肺炎症，建议复查。3.肺内结节，建议复查。4.右肺门增大伴条片影，请结合临床。

心电图:心率：114bpm,窦性心动过速,心电轴正常,异常心电图。

心脏彩超:三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，左心收缩功能正常，肺动脉压正常，心包积液。双下肢彩超:双下肢动脉内中膜增厚伴多发斑块，双下肢深静脉未见异常。

血细胞分析:WBC（白细胞计数）：9.65*109/L；RBC（红细胞计数）：3.40*1012/L；HGB（血红蛋白）：105.00g/L；PLT（血小板计数）：103.00*109/L；NEUT（中性粒细胞）%：92.2%；Lym（淋巴细胞）%：3.5%；MONO（单核细胞） 3.80%。

血凝试验:TT 64.1秒,FIB 6.790 g/l

血浆D-二聚体：D-D 0.837 mg/L

降钙素原检测：PCT 0.133 ng/mL

白细胞介素6：IL-6 137.10 pg/mL

C反应蛋白测定：CRP 201.21 mg/l

离子系列(钠、氯）：Na+ 135.2 mmol/L,CL- 98.6 mmol/L

免疫球蛋白：IgA 4.54g/L

心肌酶谱：LDH 289.90 U/L,HBDH 205.80 U/L

B型钠尿肽前体:NT-proBNP 138.60pg/mL

血清肌钙蛋白Ⅰ未见异常

肺炎支原体检查(血清):MP-IgM 弱阳性

图1：入院时2024-12-15 肺部CT

图2：治疗6天后2024-12-21肺部CT

图3：治疗10天后 2024-12-25 肺部CT

图4：治疗15天后 2024-12-30 肺部CT

图5、6、7、8、9：血炎性指标

图10：白蛋白

图11：痰真菌培养

初始患者痰真菌培养检出：都柏林假丝酵母菌（此时伏立康唑敏感）

复查痰真菌培养检出：白假丝酵母菌（此时已经伏立康唑耐药）

图12：上呼吸道病原体监测

诊断：

1、间质性肺炎

2、I型呼吸衰竭

3、真菌感染

4、流行性感冒

5、低钠血症

6、低氯血症

7、血肌酐升高

8、窦性心动过速

9、心肌酶谱异常

10、2型糖尿病

11、肝功能检查的异常结果

12、低蛋白血症

13、肺恶性肿瘤个人史

治疗及病情转归：

患者入院时有咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气喘、乏力、恶心、呕吐，血气分析提示I型呼吸衰竭，肺CT提示双肺间质纤维化，肺气肿，纤维索条、双肺炎症、双肺小结节、双肺钙化灶、纵隔淋巴结轻度增大。患者状态差，无法行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，结合血常规及血炎性指标结果，结合患者上述病史、症状、体征、实验室结果和胸部影像学，初步分析病毒感染合并细菌感染，但由于患者外院以抗感染一周，不排除真菌感染的可能，诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭、低钠血症、低氯血症、血肌酐升高、窦性心动过速、心肌酶谱异常、2型糖尿病、肺恶性肿瘤个人史。治疗上给予患者经验性抗感染、抗病毒治疗，并予以经鼻高流量氧疗（温度31℃，流量40L/min，吸入氧浓度40%），3小时后复查动脉血气：pH 7.46，pCO2 23.1mmHg，pO2 82mmHg，HCO3- 19.4mmol/L。PaO2/FiO2有所提升，提示氧合情况稍得到明显改善，从而避免气管插管。

患者肺部CT提示弥漫性肺间质纤维化，确诊重症肺炎，经验性给予头孢哌酮钠舒巴坦钠静点抗感染治疗，且上呼吸道病原体提示甲型流感病毒感染，给予奥司他韦口服，针对性抗甲流治疗，抗感染3天后，痰真菌培养回报结果提示都柏林假丝酵母菌，给予患者伏立康唑首日400mg Q12静点，第二日起200mg Q12静点抗真菌治疗；但第三日回报痰真菌培养结果为白假丝酵母菌，且伏立康唑耐药，更换为米卡芬净钠静点，继续抗真菌治疗；患者仍有高热，复查血分析提示淋巴细胞百分比仍较低，中性粒细胞及C反应蛋白、白介素6、降钙素原升高，细菌及病毒感染因素仍未减轻，更换美罗培南继续抗感染治疗，加用血必净静点，活血化瘀、抗病毒感染的同时，给予患者西维来司他钠给药共10天（4.8mg/kg，持续静脉给药；12.15日开始第一次用药5天后，因家属意愿不足而暂停使用，于12.30日病情加重后再次用药5天），以针对性治疗ARDS；人免疫球蛋白作为辅助免疫调节治疗，同时减少免疫抑制剂的使用；补充人血白蛋白，积极纠正低蛋白血症；甲泼尼龙琥珀酸钠静推，控制炎症进展；给予那屈肝素预防性抗凝治疗、防止血栓形成；环磷腺苷注射液微量泵泵入，营养心肌；配合保肝药物口服，减轻药物对肝脏的毒副作用。嘱患者加强饮食，适当饮水，维持内环境，电解质酸碱平衡，雾化，营养支持等对症治疗；经过上述系统治疗后，患者血氧饱和度明显提升，氧合指数升高，呼吸衰竭得到纠正，病情有所缓解，无明显发热，逐渐调整经鼻高流量氧疗参数，过渡到与鼻导管吸氧交替进行；患者逐渐恢复身体机能，于2025-01-06出院，出院后继续家庭氧疗及口服抗真菌药物治疗，定期复查痰真菌培养及异常指标。

病例讨论：

患者入院时为间质性肺炎，双肺已出现间质性纤维化改变，经积极抗感染治疗后，症状好转，复查肺部CT较前有好转，但痰真菌培养检出柏林假丝酵母菌感染，提示存在真菌感染，患者既往有肺部肿瘤个人史，此类患者免疫力极低，真菌感染较为易感，结合真菌感染一般病程较长，患者在抗真菌的同时，应定期复查异常指标及肺CT，评估治疗效果。

患者病程中明确甲流病毒及其他致病菌混合感染引起的肺炎，患者现发热、咳嗽症状缓解欠佳、血氧快速下降，血炎性指标升高，患者免疫力极低，考虑同时抗细菌感染、真菌感染的同时，进一步加入抗甲型流感病毒治疗，用药3日及时通过症状及感染指标评估疗效。

中医师病情分析：患者发热，自汗，纳差，乏力，睡眠差，小便尚可，大便干。中医诊断：咳嗽，脾肾阳虚。治则：补脾益肾。给予桂枝加附子汤日一剂早晚温服，随诊。

药剂科药师分析：患者存在细菌、真菌及病毒感染，且患者年纪大，免疫力低下，在用药的同时，要监测肝肾功能及异常指标。患者目前痰真菌培养出现伏立康唑耐药，目前我院药敏试验无棘白菌素参考，但也可考虑棘白菌素在临床上的应用，此类药物也可抗真菌治疗。

综上所述，患者本次发病由于感染甲型流感病毒，导致免疫力进一步降低，合并细菌感染。且后期再次合并真菌感染，病原体复杂且多样化，目前病情复杂，明确细菌、真菌、病毒多种病原体综合感染，应用碳青霉烯类抗生素可覆盖广泛致病菌，同时目前伏立康唑耐药，更改为米卡芬净钠继续抗真菌治疗，同时需要预防疾病本身并发症及药物引起的副作用风险，如感染引起患者高凝状态，D-二聚体升高，继续给予那屈肝素预防性抗凝治疗，给予甲泼尼龙琥珀酸钠静推控制炎症进展，给予肺保护药物(西维来司他钠)、缓解肺部急性损伤，并嘱患者加强俯卧位通气，早期实施能遏制轻型向重型和危重型进展，并且改善重型和危重型患者的临床预后。监测血氧变化，肝肾功能、蛋白、离子等营养状态，患者本身患有肺部恶性肿瘤，属于免疫力低下人群，患者进食差，需给予营养支持治疗，提高机体免疫功能。同时此次病例分享，期望能对临床工作和治疗经验提供有价值的信息。

专家简介

宋成妍

医学学士，职称:住院医师，工作于黑龙江省第二医院呼吸与危重症医学科二病区，一直从事临床医疗一线工作，对于呼吸系统疾病，如尘肺病、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、咳嗽病、睡眠呼吸暂停综合症、肺心病等疾病的诊治及危重症患者的抢救、生命支持、机械通气方便有较丰富的临床经验，并进行呼吸康复医学及呼吸介入技术相关研究。

作者：黑龙江省第二医院呼吸与重症医学科二病区 宋成妍

免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。