从危在旦夕到转危为安：一例重症甲流后曲霉感染的惊险救治之旅丨病例分享④

流行性感冒（流感）是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，全球范围内每年大约有65万人死于流感。流感起病急，虽然大部分流感患者可以自愈，但部分患者可因出现肺炎、脑炎或心肌炎等并发症或基础疾病加重而发展成重症病例，少数病例病情进展快，可发生并发症而死亡。ICU中重症流感患者病死率可高达20%～25%，流感继发感染则是造成患者死亡的主要原因之一，其中曲霉感染是最为凶险的。西维来司他钠是高度专一的NE靶向抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。

本次研究报告了一例由甲流病毒引起的重症肺炎伴ARDS合并曲霉感染患者，在接受了西维来司他钠联合奥司他韦、玛巴洛沙韦等抗病毒治疗后，病情逐步稳定并好转，避免了气管插管的超高龄老年女性患者。

主诉：

老年女性，93岁，因“咳嗽发热气促2天”于2025年1月2日入院

现病史：

患者因家人感冒后出现咳嗽咳痰，痰不易咳出，无胸闷、胸痛，有发热，体温最高38.1℃，无畏寒寒战，无腹痛、腹泻等不适，在当地小诊所给与头孢拉定抗感染，急支糖浆、复方甘草片、注射用糜蛋白酶、吸入用布地奈德混悬液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 (80mg QD)同时予以乙酰半胱氨酸颗粒+痰热清清热解毒化痰及硝酸异山梨酯+呋塞米抗心衰等治疗等对症治疗后，患者症状未明显缓解，遂来我院就诊。

查体：

T:37.4℃ (腋温)  P:101次/分    R:30次/分    Bp:157/80  mmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，自动体位，体查合作。急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，无皮疹，无出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官大小形态无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射正常。耳廓形态无畸形，外耳道无流脓；鼻形态无畸形，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体正常，颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间外侧0.5cm，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界扩大，心率93次/分，律不齐，心音可，未闻及心脏杂音。腹软，腹部未见腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脏脾未触及，腹部未扪及包块，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区、双侧肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常，双膝反射正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性。

既往史：

患者既往有间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾、肺动脉高压病史，有高血压3级很高危 高血压肾病 慢性肾功能不全（CKD4期）病史，有冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 心律失常（阵发性房颤、房扑）心脏扩大（左房、右房大）室间隔增厚 心功能Ⅳ级病史，平时使用阿托伐他汀钙片调脂稳斑，螺内酯片抑制心肌重构，沙库巴曲缬沙坦钠片降压，有多发腔隙性脑梗死；有乳腺全切术（双侧）子宫全切术手术史，无食物药物过敏史

辅助检查：

血细胞分析：白细胞计数19.82*109/L↑，中性粒细胞百分数93.0%↑，中性粒细胞绝对值18.45*109/L↑，淋巴细胞绝对值0.39*109/L↓，淋巴细胞百分数2.0%↓，单核细胞绝对值0.90*109/L↑，红细胞体积分布宽度(SD)41.2fL↓，血小板比积0.180%↓；

无创呼吸机PEEP 5 cmH2O，氧浓度为50% 的情况下血气分析：动脉PH 7.319↓,动脉血氧分压67.4mmHg↑，动脉血二氧化碳分压61.0mmHg↑，碳酸氢盐31.6mmol/L↑，标准碳酸氢盐27.7mmol/L↑，剩余碱3.8mmol/L↑，二氧化碳总量33.5mmol/L↑，细胞外剩余碱5.3mmol/L↑；氧合指数134.8 mmHg

肝功能：总蛋白51.6g/L↓，白蛋白33.1g/L↓，球蛋白18.5g/L↓；肾功能：尿素10.18mmol/L↑；心肌酶：肌酸激酶344.0U/L↑，肌红蛋白235.7μg/L↑；

C反应蛋白60.91mg/L↑；白细胞介素6 11.6pg/mL↑，降钙素原0.23ng/mL↑，

N端-B型钠尿肽前体15231.0pg/mL↑，高敏肌钙蛋白I90.6ng/L↑；

D-二聚体1.37μg/mL↑；

电解质常规：钾3.34mmol/L↓；

心电图：心房颤动伴快心室率^^T波异常（II、III、aVF、V5、V6导联低平）

呼吸道六项病原体核酸检测：甲型流感病毒核酸RNA检测阳性

一般细菌涂片检查、 真菌涂片检查、结核菌涂片检查、结核杆菌抗体测定，大便常规加隐血分析：隐血试验弱阳性(±)；尿液分析：蛋白质+1；

诊断：

1. 重症肺炎 重症甲流 ARDS

2. 间质性肺炎

3. 慢性阻塞性肺疾病

4. 肺动脉高压

5. 高血压3级 很高危组高血压肾病肾功能不全CKD4期

6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心律失常（阵发性房颤、房扑）心脏扩大（左房、右房大）室间隔增厚 心功能Ⅳ级

7. 双侧胸腔积液

8. 多发腔隙性脑梗死

9. 双乳切除术后

10.子宫切除术后

治疗及病情转归：

入院后予以哌拉西林钠他唑巴坦2.25 Q6h抗感染治疗，同时以0.3g西维来司他钠24h泵入，连续使用10天（4.8mg/kg，持续静脉给药，1月2日-1月11日）纠正ARDS， “阿托伐他汀钙片”调脂，“氯吡格雷”抗血小板聚集， “单硝酸异山梨酯注射液”扩冠护心，美托洛尔控制心率，沙库巴曲缬沙坦钠片降压；达肝素钠抗凝。

无创呼吸机辅助呼吸，积极纠正电解质酸碱紊乱，稳定内环境，评估患者容量及心功能，维持出入水量基本平衡，抑酸护胃等对症支持治疗，1月3日根据患者肌酐清除率使用奥司他韦30mg bid抗甲流，1月8日复查甲流核酸仍为阳性1月9日加用玛巴洛沙韦40mg qd治疗，患者G试验GM试验明显升高，呼吸道多种病原体靶向测序提示曲霉菌，1月8日给与伏立康唑抗真菌后病情逐步有好转，患者未再出现发热，精神状态较前有好转，氧合指数有好转。

图1. BALF-tNGS(病原微生物靶向检测)结果

图2. BNP变化趋势

图3. G试验及GM试验结果

图4. CRP变化趋势

图5.   1月3日胸片

图6.   1月6日胸片

图7.   1月10日 胸片

病例讨论：

侵袭性肺曲霉病（IPA）在重症流感患者中的发生率高达19%，甲型 H1N1 病毒对呼吸道黏膜造成的损害更大，流感病毒可能通过破坏支气管黏膜和减少黏液清除来促进曲霉的侵袭，病毒感染可激活炎症细胞，促发炎症介质瀑布样释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS），导致细胞免疫功能的抑制，增加宿主对曲霉的易感性，导致肺部过度炎症反应和局部的免疫失调

尽管重症 H1N1 流感合并 IPA 患者的临床症状和影像学表现缺乏一定的特异性，但对于以发热和呼吸困难为起病症状，在磨玻璃影基础上合并结节为主要特征的影像改变的患者，应尽早主动完成曲霉相关的筛查，以达到早期诊断和改善预后的目的

甲流合并曲霉继发感染发病率较高，且病死率高，但早期临床表现缺乏特异性，诊断存在一定困难，应引起临床医师的高度关注。早期、准确地识别与诊断IAPA，及时启动抗真菌治疗是改善预后的关键。

本次报告的病例为甲流引起的重症肺炎伴ARDS合并曲霉感染，在联合西维来司他钠及奥司他韦、玛巴洛沙韦治疗后，实现未气管插管，表明西维来司他钠联合奥司他韦、玛巴洛沙韦在甲流治疗过程中有极大的临床价值。

作者简介

孔祥龙

长沙市第一医院呼吸内科副主任医师

中国欧美同学会传染病分会委员

湖南省医师协会呼吸病分会青年委员

湖南省防痨协会呼吸重症分会常务委员

湖南省慢阻肺联盟委员

湖南省中西医结合呼吸重症委员

湖南省老年病学会预防医学会青年委员

《中国心胸外科血管杂志》《临床与病理杂志》《临床肺科杂志》审稿人

长沙市第一医院135人才计划优秀青年专家

2017年09月在德国埃森ruhrlandklink肺科中心参访学习，完成湖南省卫计委科研课题1项，长沙科技局项目1项，湖南省自然科学基金1项，参与湖南省自然重大研发计划1项，在全国及省级刊物上发表过多篇学术论文，其中SCI论文3篇