《成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识》 的学习与临床实践

一、背景

颅内压增高（intracranial hypertension，ICH）是指颅脑损伤、脑血管病等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加导致颅内压持续超过20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引起的相应综合征。

研究表明，重症神经系统疾病患者ICH的发生率高达40%~82%，是神经系统疾病死亡的主要原因。因此，明确ICH的护理防控要点，避免因护理操作引起颅内压波动，是临床护理人员的迫切需求。现从专家共识提出的颅内压增高的早期识别、监测、防控、急救与护理四方面，结合我科工作，分享颅内压增高患者护理的临床实践重点。

二、识别

危险因素

1.疾病危险因素：颅腔内容物体积或量增加，如脑出血、脑水肿、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注等；颅腔容积缩小，如颅内占位性病变、颅骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、颅内感染性及代谢性病变等（5a级，A级推荐）。

2.护理操作相关危险因素：患者头颈部过度扭曲、发热、呼吸道不通畅、吸痰、疼痛等（3d级，B级推荐）。

症状

ICH常见的临床症状为头痛、恶心、呕吐、复视、继而出现意识障碍、瞳孔改变、视乳头水肿等（5b级，A级推荐）。

三、监测

有创颅内压

1.目标颅内压：成人颅内压正常范围为5~15 mmHg（5a级，B级推荐），应避免颅内压>20 mmHg持续30 min以上，或颅内压>25 mmHg持续10 min以上，或颅内压>30 mmHg持续5 min以上（2a级，A级推荐）。

2.校准及维护：①仰卧位时，宜将外耳道作为零基准线；侧卧位时，宜将眉心平面作为零基准线。②监测时患者头部垫无菌巾，将头部偏向一侧，避免发生脑脊液漏、感染、皮肤损伤等，探头留置时间为7~14 d，若颅内压<5 mmHg，应观察探头是否脱出、有无脑脊液引流过度、脑脊液漏或脱水药物使用过量的情况（5b级，B级推荐）。

四、防控策略

体位变换

体位摆放：ICH患者应抬高床头30°，不宜超过45°，保持头颈处于中线位置，减少颈部过度屈曲或旋转（1a级，A级推荐）。 特殊患者体位变换：合并癫痫持续状态时，宜侧卧且床头抬高30°，做好口鼻腔分泌物护理以免频繁呛咳诱发ICH；舌后坠、频繁呕吐时，宜保持左右侧卧位或使用型号适宜的口咽通气道，以免加重气道堵塞和脑缺氧。（5a级，A级推荐）

2.翻身频次：翻身时颅内压可能会短暂升高，护士应根据患者的病情确定翻身频次，翻身时床头宜保持15°，注意头、颈、肩处于一条直线（专家共识，B级推荐）。

气道管理与机械通气

1.气道管理：在实施气管内吸痰、振动排痰等胸部物理治疗时应尽可能缩短时间（<30 min）（1a级，B级推荐）。

2机械通气设置：潮气量为6 ml/kg及维持氧合所需的最低呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）（2a级，B级推荐），维持血氧分压80~120 mmHg、血氧饱和度>94%（5a级，A级推荐）。

减轻疼痛，防止躁动

1.减轻疼痛：①镇痛评估工具的选择：清醒配合的ICH患者选择数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）进行疼痛评估，昏迷患者采用重症监护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observational Tool，CPOT）或行为疼痛评估量表（Behavioral Pain Scale，BPS）进行疼痛评估。②镇痛目标：NRS<4分，CPOT<3分，BPS<5分。（5a级，A级推荐）

2.防止躁动：①镇静评估工具的选择：采用躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）进行ICH患者镇静评估。护士应在开始使用镇静药物或改变治疗方案后1 h内，每10~30 min评估1次，1 h之后每小时评估1次，达到目标评分后每隔2~4 h评估1次。②镇静目标：浅镇静者维持RASS评分为-2~1分，深镇静者维持RASS评分为-4~-3分，合并应用神经-肌肉阻滞剂者维持RASS评分为-5分。（5a级，A级推荐）

药物不良反应的观察

脱水药物的使用：①建议经中心静脉或粗大的外周静脉在10~20 min内输入目标剂量甘露醇（5a，A级推荐）；不推荐经颈内静脉建立中心静脉，以免影响颅内静脉回流（1a级，A级推荐）。②输液器的选择：建议使用精密输液器输注甘露醇，以防止甘露醇微小药物结晶输入体内。（专家共识，B级推荐）

并发症预防与处理

1.急性肾损伤：使用大剂量甘露醇的患者，应记录尿液的颜色、性质、量及24 h液体出入量，一旦发现少尿、无尿或血尿，及时通知医生紧急处理（5a，A级推荐）。

2.水电解质紊乱：使用甘露醇及高渗氯化钠溶液降颅内压时常出现电解质紊乱，发生高钠血症时，可给予口服或鼻饲白水，维持血钠水平为145~155 mmol/L（5a级，A级推荐）。

3.肠内喂养不耐受：ICH患者是喂养不耐受的高危人群，护士应早期识别并处理。①腹胀：护士可经膀胱监测腹腔压力，遵医嘱使用肛管排气、灌肠、导泻等方法缓解腹胀。②胃潴留：护士可采用床旁超声或抽吸法每4 h监测1次胃潴留量，可遵医嘱应用胃动力药物，必要时行幽门后喂养。③便秘：护士应遵医嘱使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌，必要时应用导泻剂治疗便秘（5a级，A级推荐）

五、急救与护理

脑疝的急救

1.急救配合：建议由2~3名医护人员协同配合完成。已行有创颅内压监测的患者，可遵医嘱通过脑室外引流来辅助控制颅内压，同时预防感染等并发症的发生（5a级，A级推荐）。

2.手术护理

①脑脊液外引流的护理：引流管最高点应高于侧脑室平面10~15 cm，控制脑脊液引流量和速度，引流量一般不超过500 ml/d，速度<15~20 ml/h，注意观察患者有无脱管、堵管、过度引流、低颅压头痛等并发症的发生（5a级，A级推荐）。

②去骨瓣减压手术的护理：术后床头抬高25°~30°。敷料包扎不宜过紧，查看骨窗处皮肤的颜色及血运、脑组织膨出情况、皮肤紧张度。确保引流通畅，严密观察引流液的颜色、量、性质。（5a级，A级推荐）

六、小结

目前国内外关于ICH患者治疗的多篇指南、共识主要聚焦在手术方式选择、甘露醇及高渗氧化钠溶液等药物种类及剂量选择等方面，且针对ICH患者的护理，多依据医护人员的临床经验，缺乏早期识别、监测、防控、急救与护理的依据，尤其缺少翻身频次与体位管理、吸痰方法、脱水药物的正确输注等标准化流程与系统性的循证护理证据。本研究在中华护理学会重症护理专业委员会的支持下，着眼ICH患者的护理操作，通过循证方法提取证据，为临床护理实践提供科学依据，具有较强的科学性。

山西白求恩医院 张红霞 史淑芳 荆璇